患者家属举报三甲医院违规使用医保基金 安徽省医疗保障局：全面核查乐鱼电竞

　　乐鱼电竞央广网北京12月5日消息（总台记者吴俊 周益帆）据中央广播电视总台中国之声《新闻纵横》报道，近日，“安徽省芜湖市第二人民医院违规使用医保基金”一事引发社会关注。患者杨先生在2022年3月至7月期间，因自发性脑出血等疾病被收入芜湖市第二人民医院重症医学科住院治疗。据杨先生的儿子杨某某自述，最初是他的妈妈和姑妈发现了收费异常，因为他本人是科研工作者，他通过统计软件分析治疗项目的变化趋势图，再仔细对比医嘱、护理记录、费用清单三项资料记载的数量，发现了其中的不合理之处。

　　杨某某介绍，他的姑妈是一名老会计，负责每天往医院账上交费。每次交完费用，她会让ICU的护士打一个单子，查看费用结余。在累积了数十张单据之后，他的姑妈做了一个表格，并根据国家医保目录和芜湖市医保支付的有关政策，推算出每天需要自费的大致比例。

　　这种推算起初是有效的，但住院两个月后，ICU时任护士长和科室的护士轮番给杨某某的姑妈打电话，说账上钱不够，要交钱，否则会影响治疗。有时早上打电话说欠钱，缴完费用后下午又打电话说欠钱。尽管患者家属曾向芜湖市民服务中心医保窗口进行咨询，但未得到解释。

　　后来，因有其他ICU患者家属反映医院多收费，杨某某开始关注芜湖市第二人民医院公众号的“住院一日清”，结合出院时的费用明细清单，对几个项目提出了质疑：例如，患者胰岛素的总用量高达138支，平均下来每天要用1.18支胰岛素；此外患者因尿毒症早已无尿，但是“住院一日清”上显示要插尿管并且留置尿管。

　　在复印并封存了全部病历资料后，杨某某将纸质发票、明细单和“住院一日清”上的信息录入统计软件，重点关注了上升快、波动大的时段和项目。再仔细对比医嘱、护理记录、费用清单三项资料记载的数量，确定了其中不合理的地方。

　　这些不合理之处包括涉嫌虚构血透检测时间；涉嫌虚构患者接受运动疗法等。在单价高、收费大的项目和药品方面，患者家属发现了涉嫌虚构肠内营养灌注次数；涉嫌串换药品等，例如，药品收费显示，在家属不知情的情况下，患者使用了8支特殊使用级抗生素，每支价格为1998元。

　　最终，患者家属杨某某预估芜湖市第二人民医院和医务人员骗取、违规使用医保基金约10万元。从2022年8月起，患者家属就费用问题和医院进行了三次交涉，2023年7月，向国家医疗保障局举报，反映芜湖市第二人民医院在其父住院期间通过虚构乐鱼电竞、串换诊疗服务等方式，违法违规使用医保基金。近日，安徽省医疗保障局与芜湖市医疗保障局发布对此事的通报，相关工作人员4日接受了总台记者的采访乐鱼电竞。

　　安徽省医疗保障局及芜湖市医疗保障局分别在12月2日和12月3日在官网公布了该起事件的调查通报。芜湖市医疗保障局基金监管事务中心监管科科长查海荣说：“对于整个住院期间的医疗费用，包括举报人反映的问题，我们进行了一一核实，也请了第三方的数据工程师和医保方面的专业监管人员。”

　　芜湖市医疗保障局在安徽省医疗保障局的指导下，在做好数据筛查分析的基础上，组成20余人的省市联合检查组进驻芜湖市第二人民医院，对举报人杨某某的父亲住院期间医院收费和医保报销情况进行全面核查乐鱼电竞。

　　安徽省医疗保障局工作人员说：“对于医保的事项，我们认定了一些情况，包括信访件，或者医保部门对其案件的查处、移交等，我们对整个过程进行了确认。”

　　在杨某某的信访件中，共反映了15个问题乐鱼电竞，芜湖市医疗保障局基金监管事务中心监管科科长查海荣介绍，通过病历核查、现场询问及数据比对等方式，对问题进行了确认。

　　查海荣表示：“当时患者反映的问题总共有15个，我们查了以后基本上有10个问题是属实的，进行相关核实之后，有一些患者觉得在数字上不是很透明，但我们进行了全面查验，对每一项数据进行了深入细致分析，大部分问题是属实的。”

　　除该起举报外，安徽省市联合检查组还对芜湖市第二人民医院2022年4月1日到2023年5月31日医保基金使用情况进行了全面延伸检查。经查乐鱼电竞，该院在此期间，存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题，涉及违规医疗总费用达到21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元。

　　中国医药卫生文化协会医联体医保支付研究中心研究员仲崇明表示，根据目前披露的信息，涉事医院及医生涉嫌侵犯医保基金正当使用权、侵犯了患者就医的经济利益，ICU医疗收费虽透明却不规范。

　　查海荣介绍，事件查明后，芜湖市医疗保障局依据与芜湖市第二人民医院签订的定点医疗机构医保服务协议，进行了相应处理。

　　查海荣表示：“我们进行了三项处理，第一，违反医保（规定）的资金，全部追回。第二，约谈医院相关责任人，包括分管医保的人员，还有医院分管领导，同时要求医院递交整改报告。第三，涉及卫生健康部门、医院、公安部门等，我们要移交相关材料，要走行政处罚的流程。”

　　芜湖市医疗保障局依据《安徽省医疗保障基金监督管理举报线索处理实施细则（试行）》，将核查和处理情况以监管告知书形式书面反馈给举报人，并给予举报人5364.04元的举报奖励。目前，芜湖市第二人民医院已对涉事的护士长作记过处分并停职检查，对负有管理责任的重症医学科主任警告处分，对负有监管责任的院医保办主任警告处分和调整职务。芜湖市也成立了由市政府分管负责人任组长的联合调查组，正在对举报中涉及的事项进一步调查核实，对于所有查实的问题，将依法依规严肃处理。

　　仲崇明认为，这一事件再次敲响了合规、合法使用医保基金的警钟。“从涉事医院医生的部分临床救治的做法看，一些收费项目确实有违医学上的合规、合理，对于事件的影响，势必会引起对医改、医政医管、医保等问题的共同关注。迫切需要审视并规范ICU医疗收费、细化医保支付管理及基金监管。为回应社会上广大患者群众关切，迫切需要促进患者权益保护的社会监督，探索完善相关法律保障。”

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　　近日，“安徽省芜湖市第二人民医院违规使用医保基金”一事引发社会关注。近日，安徽省医疗保障局与芜湖市医疗保障局发布对此事的通报，相关工作人员4日接受了总台记者的采访。