乐鱼电竞实录丨医疗保障基金监管工作新闻发布会

　　乐鱼电竞5月9日上午，省政府新闻办举行医疗保障基金监管工作新闻发布会。省医疗保障局副局长杨文彬，省人民检察院二级高级检察官、第一检察部主任齐世萍，省公安厅刑警总队副总队长刘戟，省医疗保障局基金监管处处长张会升，省卫生健康委体改处副处长李硕，共同介绍2022年全省医保基金监管工作开展情况和2023年的工作打算，并回答大家关心的问题。

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，是维护社会平稳运行、解决群众疾病之忧的“压舱石”。以习同志为核心的党中央高度重视医保基金安全，并多次对基金监管工作作出重要指示批示，省委、省政府也高度重视医保基金监管工作，每年专门安排部署，并纳入政府考核事项。省医保局自组建以来，始终将维护基金安全作为首要任务，积极主动作为，不断健全医保基金监管制度体系，加强基金监管队伍建设，开展一系列打击医保领域欺诈骗保行动，有效维护了医保基金安全。过去五年，全省各级医疗保障部门共检查定点医药机构41840家次，查处17709家次，追回扣减处罚合计6.87亿元。

　　2022年，我们会同公安、卫健、市场监管、检察院、法院等部门积极开展基金监管工作。

　　一、坚持“零容忍”，持续抓好打击欺诈骗保工作，强化“不敢骗”的震慑。一是同步推进三个专项整治行动，全面加强基金监管。根据国家医保局、公安部、国家卫健委、省纪委等单位专项整治工作要求，我们统筹谋划、综合研判，以打击“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保问题为整治重点，整合2022年打击欺诈骗保专项整治行动、医保领域侵害群众利益突出问题专项整治、常态化扫黑除恶和“惩腐打伞”工作重点内容，严厉打击欺诈骗保行为。二是组织开展飞行检查，持续打造监管利剑。我们采取市州带队、省级督导、第三方协助的模式，对90家定点医药机构、经办机构开展省级跨区域交叉检查，发现涉嫌违规费用2771.26万元。各市州也相继组织开展了统筹区内的飞行检查，进一步增强了飞行检查的示范效应和震慑作用。三是着力强化日常巡查，做细做实常态监管。针对全省定点医药机构点多、面广的特点，我们整合经办机构力量，对全省定点医药机构开展拉网式专项稽核，同时，结合投诉举报及大数据分析预警，对重点地区、重点问题开展联查联惩，形成有力震慑。2022年，全省共检查定点医药机构11953家，查处6058家，其中暂停协议238家，解除协议48家，追回扣减处罚合计9471.49万元。

　　二、坚持“夯基础”，持续加强监管制度机制建设，筑牢“不能骗”的防线。一方面规范行政处罚裁量权行使，突出法治引领。制定印发《甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权适用规则》，统一实施《甘肃省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》，实现医保基金监管监督检查处罚标准统一、认定尺度统一、处罚幅度统一、定量定性统一。另一方面完善综合监管机制，凝聚监管合力。先后与省纪检监察部门、公安部门建立行纪衔接、行刑衔接工作机制，打通了医保部门案件线索移送工作通道。调整甘肃省医疗保障基金综合监管工作领导小组，参与部门由原来的5个扩展为12个，进一步加强部门间密切协同，增加了联动合力。与省公安厅建立甘肃省反欺诈数据研判专班，强化数据信息共享，丰富打击方式，加大了欺诈骗保打击力度。

　　三乐鱼电竞、坚持“广宣传”，持续营造监管良好舆论氛围，提升“不想骗”的自觉。一方面做到宣传工作常态化。省医保局自成立以来，每年组织集中宣传。2022年，在原有宣传方式的基础上，创新宣传方式，广泛开展集中宣传，通过召开新闻发布会、开展大督查、为民办实事、警示教育等活动，全力营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。同时，我们将政策宣传融入日常监管全过程，通过现场监督检查约谈反馈、日常稽核业务交流、重点督查、座谈提醒等方式，加强对定点医药机构的培训和宣传，切实提升行业自律意识。另一方面做到社会曝光常态化。全省向社会公布投诉举报电线部，坚持曝光打击欺诈骗保典型案例，充分发挥“查处一起、震慑一批、教育一片”的警示作用。2022年，主动向社会曝光甘肃省打击欺诈骗保典型案例86例。

　　四、坚持“多元化”，持续推动医保监管方式创新，丰富基金监管的手段。一是推动智能监管子系统的落地应用。依托全省统一的医保信息平台，初步建成医保智能监管子系统，加强了被监管对象的事前提醒、事中预警、事后监管，拓宽了基金监管渠道。二是构建医保基金监管数据分析预警监测模型。经与省公安厅共同协商、反复论证，借助医保与公安的数据优势，探索构建了医保基金监管数据分析预警监测模型，共同推动建立环环相扣、高效联动的基金监管体系。三是引进第三方机构专业力量协助基金监管。为弥补监管力量薄弱的问题，充分利用第三方的技术优势，积极引入第三方参与医保基金监管，收到明显成效。同时，完善“第三方”考评机制，加强对第三方服务商的管理，有效提升第三方服务质量和成效。

　　2022年，全省基金监管工作取得了一些成效，医保基金的保障能力进一步增强，但我们也清醒地认识到，全省医保基金监管面临的形势依然严峻。一方面，医保基金收入增速低于支出增速，人民群众对提高待遇有更多的需求，基金收支压力持续增大；另一方面，骗取医保基金的手段更加复杂、隐蔽，监管难度不断增大。

　　2023年，我们将以习新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，认真贯彻落实党中央、国务院决策部署以及省委、省政府对医保基金监管的工作要求，紧密结合全省“三抓三促”行动，重点从四个方面做好医保基金监管工作，提升医保基金监管质效，维护基金安全可持续。

　　一是强打击。全省医保部门将继续聚焦重点领域、重点对象、重点药品耗材，重点骗保行为，结合专项整治、飞行检查、日常监管等措施，持续做到严查严管，严打欺诈骗保。

　　二是聚合力。我们将主动加强与省级综合监管领导小组成员单位的沟通协调，加强数据信息共享，强化案情通报，开展联合执法，完善一案多查、一案多处工作机制，落实好行刑衔接、行纪衔接工作机制，建立重大案件联合挂牌督办制度，充分发挥监管合力。

　　三是谋创新。我们将优化完善智能监管系统，有效发挥智能监控和审核作用，加强对医保基金使用的实时动态管理。充分发挥医保数据优势，积极推动大数据监管，为现场检查执法和精准打击提供技术支撑。

　　四是重规范。我们将督促指导各地医保部门严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》和法律法规，进一步规范行政执法行为，不断提升监管队伍业务水平，为全省经济社会发展贡献医保力量。

　　自从医保局成立以来，每年都开展打击欺诈骗保专项整治，那么今年的整治重点有哪些？

　　今年，按照国家的统一部署，从现在至12月底，我们将会同省检察院、省公安厅、省财政厅、省卫生健康委，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查检验、康复理疗等重点领域，重点药品耗材，以及虚假就医乐鱼电竞、医保药品倒卖等重点骗保行为，对“假病人”“假病情”等欺诈骗保行为进行重点打击。今年的专项整治，我们有三个特色：

　　一是整治重点更加全面乐鱼电竞。今年的专项整治乐鱼电竞，不仅涵盖了检查检验、康复理疗等重点领域，还对重点药品耗材、虚假就医、药品倒卖等重点骗保行为进行监测，同时，对异地就医、门诊统筹等惠民政策方面加强了监管，整治内容覆盖面更广，有力推动医保基金使用情况的全领域排查。

　　二是部门协同更加有力。今年的专项整治，由医保部门负责牵头，检察机关、公安、财政、卫健等四部门共同参与，整治方案中明确了各部门的职责分工，整治过程更注重部门联动，通过线索排查、案件移送、联查联办、情况通报等措施，深挖涉嫌诈骗医保基金违法犯罪行为线索，全面加强医保基金监管。

　　三是数据赋能更加突出。今年，我们将充分发挥医保数据优势，强化大数据监管，通过数据赋能，有针对性地开展筛查分析，发现可疑线索，开展实地核查。当前，我们已与省公安厅联合构建了医保基金监管数据分析预警监测模型，并不断优化完善，切实提升医保领域欺诈骗保疑点线索筛查质效。

　　开展打击欺诈骗保专项整治工作中，检察机关如何履行职能，推动专项工作走深走实？

　　医疗保障是社会保障体系的重要组成部分，是维护社会平稳运行、解决群众后顾之忧的“压舱石”。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，打击惩治各类欺诈骗保违法犯罪行为，保障医疗基金安全是检察机关义不容辞的责任。我们将认真贯彻落实党中央重大决策部署，依法能动履职，扎实推进专项整治，确保医疗保障制度健康持续发展，让人民群众真正有获得感、安全感。

　　一是聚焦重点领域，提高办案质效。医保骗保案件具有链条长、隐蔽深、专业性强、侦办难的特点，依法严厉打击虚假就医、医保药品倒卖、医保套现等违法犯罪行为，对重大复杂案件加强提前介入，引导侦查取证，从严从快批捕、起诉，协同侦查机关查清上下游黑色产业利益链，做到全链条查处，形成有效震慑。

　　二是善用大数据监督手段，实现精准惩治。与医保部门、公安机关联合开展数据分析技术协作，共同核查异常数据，提升医保基金监管质效。充分发挥数字检察优势，聚焦治疗、检查、检验等重点领域、重点药品耗材，通过数据建模、融合审查、类案监督方式，精准发现违法犯罪线索，监督公安机关立案、侦查、行政处罚，提升惩治质效。

　　三是准确适用刑事司法政策，确保不枉不纵。对医保诈骗犯罪坚持依法从严总基调，对犯罪集团首要分子、骨干成员依法从严惩处；对涉案人员众多的案件，综合运用宽严相济刑事司法政策和认罪认罚从宽制度，区分情形、区别对待，确保案件依法妥善处理。

　　四是全力追赃挽损，守护医保基金安全。办理医保诈骗案件的效果好不好，还要落实在为国家、为老百姓挽回医保基金的财产损失上。全省检察机关将追赃挽损作为衡量办案效果的重要内容，协同公安机关及时查明涉案资金去向，运用法律手段强制追缴乐鱼电竞、责令退赔，最大限度挽回国家医保基金损失。

　　五是能动检察履职，推动综合治理。检察机关作为法律监督机关，在社会治理中承担着重要的职责和使命。要坚持打击与治理并重，针对办案中发现的医保基金管理、使用等环节暴露出的问题和风险隐患，及时通报有关单位或者制发检察建议，实现“办理一案，治理一片”效果。

　　六是强化新闻宣传，营造良好氛围。选取医保基金违法犯罪典型案件，加大曝光力度，做好宣传引导和警示教育，提高广大人民群众、各类机构组织对医保基金管理规范的知晓度，形成良好的社会舆论氛围。

　　打击欺诈骗保专项整治行动开展以来，公安机关做了哪些工作，取得了哪些成效，请简单介绍一下。

　　全省公安机关在打击欺诈骗保专项整治行动开展的三年以来，主动担当履职，重拳严厉打击各类欺诈骗保犯罪活动，截至目前，全省共立欺诈骗保刑事案件49起，已抓获犯罪嫌疑人76名，追缴涉案资金407.59万元，整体工作取得了良好成效。

　　一是强化组织领导。省、市（州）、县（区）三级公安机关成立专项打击领导小组，充分履行职责，制定工作方案，明确任务目标，压实工作责任，有针对性地组织开展打击整治工作。

　　二是加强部门联动。欺诈骗保违法犯罪涉及医疗领域专业知识较强，公安机关与医保、卫健等部门形成联动机制，统筹开展刑事打击和行政监管，完善运行行刑衔接机制，在联合办案过程中邀请医疗领域专家进行专业领域指导；落实大兴调查研究要求，对办结案件及时组织开展复盘倒查，梳理存在监管漏洞，以“公安提示函”提示相关部门补齐短板。

　　三是强化刑事案件打击。全省公安机关针对本地医疗乱象、欺诈骗保等违法犯罪，坚决立案侦查打击；坚持刑事侦查与行政调查相结合，准确界定性质；坚持“打团伙、断链条”；聚焦追赃挽损，着力查清涉案医保基金去向，及时查封、扣押、冻结涉案资产，坚决依法挽回医保基金损失；全面查清各个犯罪环节，依法严惩，绝不姑息。

　　四是遏制新型犯罪势头。从公安机关已经侦办的案件来看，我省欺诈骗保违法犯罪手段多为个人多次重复报销进行骗保、套保，近年来逐渐出现大资金、规模性骗保犯罪活动，公安机关在和医保、卫健等部门的联动打击整治下，破获了2起篡改基因检测结果骗保案件，发现了以篡改患者基因检测结果，违法报销靶向药获利的新型违法犯罪手段，同时，还发现一起伪造假病历骗取医保基金的欺诈骗保案件，公安机关在破获案件后，查处伪造病历8000余份，抓获犯罪嫌疑人22名。

　　下一步，全省公安机关将继续以实际行动践行“以人民为中心”的发展思想，深入推进全省“三抓三促”“主动创稳”行动，联合医保、卫健等部门采取开设举报箱、举报电话等一系列积极举措，充分发动群众力量、鼓励线索举报；进一步加大打击力度，把医保诈骗犯罪作为当前突出犯罪来打，持续深入推进打击欺诈骗保犯罪专项行动走深走实，切实维护好医保基金的安全使用，守护好人民群众的“看病钱、救命钱”。

　　2023年，卫生健康系统在构建医保基金安全运行的良好环境方面有哪些举措？

　　党中央国务院高度重视医保基金的安全，省委、省政府有关会议多次强调医保基金安全的重要性。欺诈骗保行为是严重违背职业道德、损害人民群众切实利益、威胁医保基金安全的违法违规行为，必须一以贯之地坚决打击。

　　一是要完善制度，增强工作合力。健全部门联席会议工作机制，根据2023年年度纠风工作要点和关于保持打击欺诈骗保高压态势的有关要求，加强部门协作，完善层层监管，逐级落实、上下联动，联合执法的工作体系，综合运用督导考核、约谈警告等行政手段，切实做好打击处置工作。针对典型案件中暴露出的问题，补齐短板弱项，扎牢制度藩篱，实现全流程全覆盖的监管。

　　二是要加大处置的力度，形成震慑力。要聚焦九项准则，按照廉洁从业行动计划的有关要求，结合打击欺诈骗保工作的工作安排，联合公安、医保等部门对假病人、假病情、假票据等典型的欺诈骗保犯罪，要重拳出击，绝不手软。充分运用专项工作平台，加强问题线索移送，贯通行刑衔接渠道，积极推进欺诈骗保案件处置，坚决把行业规矩挺在前面，对查实的违法违规人员，要依据九项准则的有关规定，依法依规严肃处理。同时，要注重向纪检监察机关的请示汇报，注重纪检监察机关在工作中的协调指导作用，及时移交案件线索，扩展规纪法贯通路径，加强典型案例的通报力度，做好行业普法教育，推进以案示警，以案为戒，以案促改的三个以案教育，以身边事教育身边人形成行业震慑，以制度刚性切实树牢行业高压线。

　　三是要强化行业教育，增强感召力。强化医德医风和医保普法教育，选树行风先进典型，以榜样的力量传承行业正能量，切实落实三医联动改革的重要措施，积极推进医疗服务价格和薪酬制度改革，调动医务人员积极性。在全党深入开展学习贯彻习新时代中国特色社会主义思想主题教育的历史时刻，在全系统全行业进一步弘扬新时代职业精神和伟大抗疫精神，持续营造风清气正的行业环境。